Fragebogen für Eltern

Liebe Eltern, liebe Betreuer/innen,

der folgende Fragebogen dient der Erfassung von relevanten Informationen für die Autismustherapie bei uns. Alle Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wir bitten Sie den Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen, auch wenn es einige Zeit in Anspruch nehmen wird. Denken Sie daran, möglichst alle wichtigen Berichte in Kopie dem Fragebogen anzufügen (ärztliche, psychologische, Kindergarten etc., falls es sehr viele sind: Vorrang haben Berichte mit Diagnosen und aktuelle Berichte). Der Fragebogen wendet sich an Eltern und Sorgeberechtigte. Mit dem Begriff „Kind“ ist in den folgenden Fragen jeweils die Person gemeint, die in unserem Institut behandelt werden soll. Nicht alle Fragen werden auf das Alter und die Problematik Ihres Kindes zutreffen. Wenn Ihnen die Beantwortung einer Frage besonders schwerfällt, dann machen Sie an dieser Stelle bitte ein Fragezeichen. Wenn eine Frage nicht auf Ihr Kind zutrifft, dann streichen Sie bitte das betreffende Feld.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Das Team des Hamburger Autismus Instituts

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Kind bzw. Jugendliche (r) *

Vorname

Nachname

Geschlecht *

• weiblich
• männlich
• divers

geb.: *

Anschrift

• wie Vater
• wie Mutter
• wie die Sorgeberechtigten

Krankenkasse, vollständiger Name *

Versicherungs-Nr. des Kindes oder des Versicherten *

Falls Sie über die Beihilfe versichert sind – Ansprechpartner: in und Tel.:

Mutter *

Vorname

Nachname

geb.: *

Adresse *

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

--- Wähle country ---AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLand

Telefonnummer

Mobilnummer *

E-Mail-Adresse *

Schulabschluss

Beruf

Berufstätig

• Ja
• Nein

Allein erziehend

• Ja
• Nein

Sorgeberechtigt

• Ja
• Nein

Vater *

Vorname

Nachname

Anschrift

• wie oben
• eigene Anschrift

Eigene Anschrift

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

--- Wähle country ---AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLand

Telefonnummer

Mobilnummer *

E-Mail-Adresse *

Schulabschluss

Beruf

Berufstätig

• Ja
• Nein

Allein erziehend

• Ja
• Nein

Sorgeberechtigt

• Ja
• Nein

Eltern/Sorgeberechtigte:r

• Zusammen lebend
• Getrennt lebend

Zusammen lebend seit

Getrennt lebend

Falls ihr Kind in einer Wohngruppe lebt

Wohngruppenname

Ansprechpartner:in

Anschrift

Tel.:

E-Mail-Adresse

War ihr Kind in der Vergangenheit schon bei uns in der Autismustherapie?

• Ja
• Nein

Therapieende im Jahr

Geschwister

Name/Vorname, Geburtsdatum, KiTA-Form/Schulform bzw. Beruf, Besonderheiten in der Entwicklung

Welche Personen sind an der Erziehung ihres Kindes maßgeblich beteiligt?

Gibt es andere Personen, die an der Erziehung wesentlichen Anteil haben?

• Nein
• Großeltern
• Verwandte
• Sonstige

Wenn ja:

Sind sie mit ihrer Wohnsituation zufrieden?

• Ja
• Nein

Wenn nein, weil

Wie lautet die Autismus-Diagnose?

• Verdachtsdiagnose
• atypischer Autismus
• Asperger-Syndrom
• Frühkindlicher Autismus
• Autismus-Spektrumstörung
• syndromaler Autismus

Andere Diagnose

Wo gestellt?

Wann?

Ist ihr Kind bei einer anderen autismusspezifischen Maßnahme angemeldet oder in Behandlung?

• Ja
• Nein

Anbieter

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Bitte unbedingt Untersuchungsbericht mit Diagnose hochladen

Beobachten Sie bei Ihrem Kind folgende Probleme

• Kontaktschwierigkeiten
• Aggressivität
• starke motorische Unruhe
• übermäßige Ängstlichkeit
• starke(r) Trotz, Wut,Unwillen
• Teilnahmslosigkeit
• Störungen des Essverhaltens
• Selbstverletzendes Verhalten
• ausgeprägte Schlafstörungen
• soziale Schwierigkeiten
• Konzentrationsschwäche
• Traurigkeit

Welche Institutionen besucht Ihr Kind, Name und Anschrift

• Kindergarten
• Schule
• Ausbildungsplatz
• WfbM
• Tagesfördereinrichtung
• Sonstiges

Name, Tel.-Nr., E-Mail-Adresse der derzeit besuchten Einrichtung

Ansprechpartner:in

Welche zusätzliche Förderung (z.b. Krankengymnastik, Sprachtherapie, Frühförderung, o.ä.) erhält, bzw. erhielt Ihr Kind?

Zeitraum, Art der Förderung, Bei wem?

Name, Anschrift und Telefonnummer KINDERARZT

Name, Anschrift und Telefonnummer HAUSARZT

Name, Anschrift und Telefonnummer (Kinder- u. Jugend-) PSYCHIATER/NEUROLOGE

In welchem Alter ist Ihnen zum ersten Mal etwas Außergewöhnliches an Ihrem Kind aufgefallen?.

Die ersten Auffälligkeiten waren:

Gibt es Befunde oder Diagnosen aus ambulanten/stationären Untersuchungen?

• Epilepsie
• Entwicklungsverzögerung
• AD(H)S (hyperkinetische Störung)
• Depression
• Mutismus
• Hochbegabung
• Angststörung
• Zwangsstörung
• Trisomie 21
• Essstörung
• Geschlechtsdysphorie, o. ä. Körperbehinderung

Sonstige Diagnosen und Befunde, auch genetisch:

Werden gegenwärtig Medikamente verabreicht? Welche?

Name des Medikaments, aufgrund folgender Diagnose, seit wann?

Gibt es Ergebnisse von Leistungs-/Intelligenztestungen?

• Nein
• Ja

IQ-Werte + Datum

Bitte Testberichte hochladen

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Nahrungsaufnahme und Sauberkeit

Gibt es Störungen bei der Nahrungsaufnahme (z.B. ungewöhnliche Vorlieben, aß nur breiige Kost etc.)? Wenn ja, welche Auffälligkeiten?

Ist Ihr Kind

• tagsüber sauber
• nachts sauber

Eventuelle Besonderheiten

Schlafverhalten

Gibt es Auffälligkeiten im Schlafrhythmus (besondere Schlafgewohnheiten, Einschlaf- oder Durchschlafprobleme, oberflächlicher Schlaf, ungewöhnlich kurze Schlafdauer)? Schläft Ihr Kind allein? Falls nein, welche Schlafgewohnheiten hat es?

Welche Sprache/n wird/werden zu Hause gesprochen?

Ihr Kind verfügt heute über

• voll ausgeprägte Sprache
• spricht in Mehrwortsätzen
• äußert sich in Einwortsätzen
• gibt einzelne Worte und Laute von sich
• produziert keine Laute

Benutzt Ihr Kind andere Kommunikationsmittel um sich mitzuteilen (Fotos, Symbole, Talker, …)?

• Nein
• Ja

Welche?

Gibt es sprachliche Auffälligkeiten folgender Art?

• monotone Sprechweise
• wie ein Echo
• besondere Lautstärke
• wortwörtliches Verstehen
• Redeschwall
• besonders exakte Aussprache
• häufiger Wechsel zu einem Lieblingsthema
• nicht zuhören können

Sonstige Auffälligkeiten

Spielt Ihr Kind mit anderen Kindern?

• Nein
• ja jedoch nur mit Geschwistern
• jedoch nur, wenn Erwachsene mitspielen

Wenn ja, welchen Alters?

Wie verhält sich Ihr Kind gegenüber anderen Kindern (z.B. auf dem Spielplatz)?

• nimmt aktiv an Spielen teil
• sondert sich ab
• spielt neben, aber nicht mit anderen Kinder
• spielt nur mit, wenn es bestimmen darf
• sucht nur Kontakt, wenn es etwas haben will

Sonstiges

Hat Ihr Kind Freunde?

• Nein
• Ja

Wenn ja, wie oft trifft es sie?

Wenn nein, leidet es darunter, dass es keine Freunde hat?

• Ja
• Nein

Hat Ihr Kind Verständnis für soziale Regeln („weiß was sich gehört“)

• Ja
• Nein

Nimmt Ihr Kind an Gruppenspielen teil?

• Ja
• Nein

Spielt Ihr Kind Rollenspiele, z.B. „Kaufladen“ oder „Mutter, Vater, Kind“

• Ja
• Nein

Wenn ja, welche Rollenspiele

Verhält sich Ihr Kind aggressiv gegen

• sich selbst
• andere Personen
• Gegenstände
• es zeigt keine übermäßigen Aggressionen

Ist Ihr Kind besonders ängstlich?

• Nein
• Ja

Wenn ja, es hat besondere Angst vor

Gibt es Verhaltensweisen, die beim Spielen Ihres Kindes besonders auffallen?

Ihr Ihrem gegen

Hat Ihr Kind spezielle Interessen, z.B. Musik, Zahlen, technische Sachverhalte, Computer, Kalenderdaten, Fahrtrouten, Fahrpläne, wenn ja welche:

Gibt es Fähigkeiten Ihres Kindes, die Sie als überdurchschnittlich bezeichnen würden? Wenn ja, welche

Was klappt gut zwischen Ihnen und Ihrem Kind, was macht Ihnen vielleicht besondere Freude?

Was bereitet Ihnen besondere Sorgen bei Ihrem Kind?

Was wünschen Sie sich von einer Therapie bei uns?

Sind Sie am AUTFIT-Elterntraining interessiert?

• Ja
• Nein

Informationen dazu finden Sie unter: https://autismus-institut.de/gruppenangebote/

Wer hat diesen Fragebogen ausgefüllt?

• Mutter
• Vater
• Sorgeberechtigte:r

Sonstige Person

Kontaktdaten (unbedingt ausfüllen)

Bemerkungen

Datum

Name *

Vorname

Nachname

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