Fragebogen für betroffeneneFragebogen für betroffene Antragsteller*innen ab 18 Jahren

Liebe:r Antragssteller:in auf Autismus-Therapie,

der folgende Fragebogen dient der Erhebung einiger organisatorischer Daten sowie der Einschätzung Ihrer Bedarfe bzgl. der Therapie einer Autismus-Spektrum-Störung und evtl.

Begleiterkrankungen. So dienen die Fragen bzgl. Ihrer beruflichen Situation an dieser Stelle z.B. vorrangig der Einschätzung, über welche rechtliche Grundlage die Autismus-Therapie zu

beantragen ist. Alle Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wir bitten Sie, den Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen, auch wenn es einige Zeit in Anspruch

nehmen wird. Denken Sie daran, möglichst alle wichtigen Berichte in Kopie dem Fragebogen anzufügen (ärztliche, psychologische, Vorrang haben Berichte mit Diagnosen, aktuelle

Berichte). Wenn Ihnen die Beantwortung einer Frage besonders schwerfällt, wählen Sie bitte die Antwort, die am ehesten zutrifft und schreiben gerne einen erklärenden Kommentar dazu.

Wenn eine Frage gar nicht zutrifft, dann streichen Sie bitte das betreffende Feld. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Das Team des Hamburger Autismus Instituts

 

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Daten
Adresse
Geschlecht
Lebensform
Kinder
Sorgerecht
Haben sie eine gesetzliche Betreuung?
Name, Adresse, Telefon, E-Mail, Betreuungsbereiche
Wohnen Sie in einer betreuten Wohnform?
Einrichtung, Tel., Anschrift, Ansprechpartner*in, Email-Adresse der Wohnbetreuung
Name und Anschrift, Versicherungs-Nr..Falls Sie Beihilfe-versichert sind – Ansprechpartner und Tel.:
Waren Sie in der Vergangenheit schon bei uns in der Autismustherapie?
Möchten Sie elterliche/weitere Ansprechpartner*innen nennen?
Name
Adresse
DIAGNOSEN – Haben Sie eine Autismus/Asperger-Diagnose?
Wurde Autismus/Asperger-Syndrom ausgeschlossen?
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Bitte unbedingt Untersuchungsbericht mit Diagnose beifügen.
Gibt es Befunde oder Diagnosen aus ambulanten/stationären Untersuchungen?
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Berichte bitte hochladen
Medizinische Versorgung: Sind sie in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung
Name, Anschriften und Telefonnummern des behandelnden Hausarzt/Hausärztin
Name, Anschriften und Telefonnummern des behandelnden Psychiater*in
Name, Anschriften und Telefonnummern des behandelnden Neurolog*in
Bekommen oder bekamen Sie Medikamente wg. psychischer Störungen?
Zeitraum, Diagnose, Name des Medikaments
Erste Problembeschreibung: Meine hauptsächlichen Probleme sind
Wurden Sie schon einmal allgemein psychologisch getestet?
Wo?, Befund, Datum
Gibt es Ergebnisse von Leistungs-/Intelligenztestungen?
Datum und bitte Testberichte beifügen
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Wodurch erfuhren Sie von uns?
Können Sie momentan Vormittagstermine für die Therapie wahrnehmen?
E-Mail-Verteiler des Hamburger Autismus Instituts
Sie haben die Möglichkeit, in den E-Mail-Verteiler des Hamburger Autismus Instituts aufgenommen zu werden, um so über Neues in Bezug auf Autismus im Allgemeinen (z.B. Fernsehsendungen, Zeitungsartikel) und Informations- und Fortbildungsangebote des Instituts im Besonderen informiert zu werden.
Nein,
Unterschrift
Das Hamburger Autismus Institut verpflichtet sich, die Adressen nicht an andere weiterzugeben.
Folgende Anlagen habe ich mitgeschickt
Liebe/r Antragssteller/in, wir versuchen auch das Umfeld für die Besonderheiten von Menschen mit Autismus zu sensibilisieren. So möchten wir gerne ärztlichen Praxen und Kliniken, Ausbildungsstätten und weiteren Therapeuten (z.B. Ergo/Physio) Informations- und Fortbildungsmöglichkeiten anbieten. Es wäre schön, wenn Sie uns mit Adressen (vor allem E-Mail-Adressen) weiterhelfen könnten. Das Team des Hamburger Autismus Instituts bedankt sich im Voraus für Ihre Mithilfe.
Name, Straße, PLZ, Ort , Telefon , E-Mail
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